הזרקת חומצה היאלורונית מצולבת לכאב נוירופתי

כאב נוירופתי לאחר ניתוח הוא בעיה שכיחה, גם אם המטופל במצב הטוב ביותר.כמו סוגים אחרים של כאבי פגיעה עצבית, כאב נוירופתי לאחר ניתוח קשה לטיפול ובדרך כלל מסתמך על משככי כאבים משלימים, כגון תרופות נוגדות דיכאון ועוויתות וחוסמי עצבים.פיתחתי טיפול באמצעות חומצה היאלורונית צולבת זמינה מסחרית (Restylane ו-Juvéderm), המספקת הקלה משמעותית לאורך זמן ללא תופעות לוואי.
חומצה היאלורונית מצולבת שימשה לראשונה לטיפול בכאב נוירופתי במפגש השנתי של האקדמיה האמריקאית לרפואת כאב ב-2015 בנמל הלאומי, מרילנד.1 בסקירה רטרוספקטיבית של 34 חודשים, נחקרו 15 חולי כאב נוירופטי (7 נשים, 8 גברים) ו-22 תסמונות כאב.הגיל הממוצע של החולים היה 51 שנים ומשך הכאב הממוצע היה 66 חודשים.ציון הכאב הממוצע של סולם אנלוגי חזותי (VAS) לפני הטיפול היה 7.5 נקודות (מתוך 10).לאחר הטיפול, VAS ירד ל-10 נקודות (מתוך 1.5), ומשך ההפוגה הממוצע היה 7.7 חודשים.
מאז שהצגתי את עבודתי המקורית, טיפלתי ב-75 חולים עם תסמונות כאב דומות (כלומר, עצביות פוסט-הרפטית, תסמונת התעלה הקרפלית ותסמונת התעלה הטרסלית, טינטון משתק של בל, כאבי ראש וכו').בשל מנגנון הפעולה האפשרי בעבודה, ייעדתי טיפול זה ככאבי כאבים מטריצות עצביות צולבות (XL-NMA).2 אני מספק דיווח מקרה של מטופל עם כאבי צוואר וידיים מתמשכים לאחר ניתוח עמוד שדרה צווארי.
חומצה היאלורונית (HA) היא פרוטאוגליקן, פוליסכריד אניוני ליניארי 3 המורכב מיחידות חוזרות של חומצה גלוקורונית ו-N-אצטיל גלוקוזאמין.הוא קיים באופן טבעי במטריקס החוץ-תאי (ECM) (56%) של העור, 4 רקמות חיבור, רקמת אפיתל ורקמת עצב.4,5 ברקמות בריאות, משקלו המולקולרי הוא 5 עד 10 מיליון דלטון (Da)4.
HA Cross-linked הוא קוסמטיקה מסחרית המאושרת על ידי ה-FDA.הוא נמכר תחת המותגים Juvéderm6 (מיוצרת על ידי Allergan, תכולת HA 22-26 מ"ג/מ"ל, משקל מולקולרי 2.5 מיליון דלטון)6 ו-Restylane7 (מיוצרת על ידי Galderma), ותכולת ה-HA היא 20 מ"ג/מיליליטר, המשקל המולקולרי הוא מיליון דלטון.8 למרות שהצורה הטבעית הלא מוצלבת של HA היא נוזל ועוברת חילוף חומרים תוך יום, החיבורים המולקולריים של HA משלבים את שרשראות הפולימר האינדיבידואליות שלו ויוצרים הידרוג'ל ויסקו אלסטי, ולכן חיי השירות שלו (6 עד 12 חודשים) ויכולת ספיגת הלחות יכול לספוג פי 1,000 ממשקל המים.5
גבר בן 60 הגיע למשרדנו באפריל 2016. לאחר שקיבל דקומפרסיה אחורית בצוואר הרחם C3-C4 ו-C4-C5, איחוי אחורי, השתלה אוטומטית מקומית וקיבוע פנימי סגמנטלי אחורי, הצוואר המשיך וכאבים דו-צדדיים ביד.ברגים איכותיים ב-C3, C4 ו-C5.הפציעה שלו בצוואר התרחשה באפריל 2015, כאשר הוא נפל לאחור בעבודה כאשר היכה את צווארו בראשו והרגיש את צווארו חובט.
לאחר הניתוח, הכאב והחוסר תחושה שלו הפכו יותר ויותר חמורים, והיה כאב שריפה עז מתמשך בגב ידיו ובצווארו (איור 1).במהלך כיפוף צווארו הוקרנו מכות חשמל קשות מצווארו ועמוד השדרה אל גפיו העליונות והתחתונות.כאשר שוכבים על צד ימין, חוסר התחושה של הידיים הוא חמור ביותר.
לאחר ביצוע בדיקות מיאלוגרפיה ממוחשבת (CT) ורדיוגרפיה (CR), נמצאו נגעים מקטעי צוואר הרחם ב-C5-C6 ו-C6-C7, אשר יתמכו בכאב המתמשך בידיים ובאופי המכני המזדמן של כאבי כיפוף צוואר (כלומר, מצבי כאב נוירופתיים וכאבי עמוד השדרה משניים ורדיקולופתיה חריפה של C6-C7).
נגעים ספציפיים משפיעים על שורשי עצב דו-צדדיים ומקטעי חוט שדרה קשורים מלפנים, כולל:
מנתח עמוד השדרה קיבל את הייעוץ, אך חש שאין מה להציע לניתוח נוסף.
בסוף אפריל 2016, יד ימין של המטופל קיבלה טיפול רסטילן (0.15 מ"ל).ההזרקה מתבצעת על ידי הנחת פתח עם מחט בגודל 20, ולאחר מכן החדרת מיקרו-קנולה בגודל 27 (DermaSculpt) עם קצה קהה.לשם השוואה, יד שמאל טופלה בתערובת של 2% לידוקאין טהור (2 מ"ל) ו-0.25% bupivacaine טהור (4 מ"ל).המינון לכל אתר הוא 1.0 עד 1.5 מ"ל.(להנחיות שלב אחר שלב על תהליך זה, עיין בסרגל הצד.) 9
עם שינויים מסוימים, שיטת ההזרקה דומה לחסימה העצבית הקונבנציונלית ברמת שורש כף היד של העצב המדיאני (MN), העצב האולנרי (UN) והעצב הרדיאלי השטחי (SRN) ברמה האנטומית.קופסת הרחה - האזור המשולש של היד שנוצר בין האגודל לאצבע האמצעית.24 שעות לאחר הניתוח, המטופל מצא חוסר תחושה מתמשך בכפות הידיים של האצבע הרביעית והחמישית של יד ימין אך ללא כאבים.רוב החוסר תחושה באצבע הראשונה, השנייה והשלישית נעלמו, אך עדיין היו כאבים בקצות האצבעות.ציון כאב, 4 עד 5).תחושת הצריבה בגב היד שככה לחלוטין.בסך הכל, הוא חש שיפור של 75%.
לאחר 4 חודשים הבחין המטופל כי הכאב ביד ימין עדיין השתפר ב-75% עד 85%, וחוסר התחושה בצד של אצבעות 1 ו-2 היה נסבל.אין תגובות שליליות או השפעות.הערה: כל הקלה מההרדמה המקומית ביד שמאל נפתרה שבוע לאחר הניתוח, והכאבים שלו חזרו לרמת הבסיס של אותה יד.מעניין לציין שהמטופלת הבחינה שלמרות שהכאב הצורב והחוסר תחושה בחלק העליון של יד שמאל לאחר הזרקת חומר ההרדמה המקומית שככו, הוא הוחלף בחוסר תחושה מאוד לא נעים ומציק.
כפי שהוזכר קודם לכן, המטופל דיווח כי לאחר קבלת XL-NMA, השתפר משמעותית הכאב הנוירופתי ביד ימין.המטופל ביקר שוב בסוף אוגוסט 2016, כאשר דיווח כי השיפור החל להצטמצם בסוף יולי 2016. הוא הציע התערבות XL-NMA משופרת ביד ימין, כמו גם טיפול XL-NMA ביד שמאל ובצוואר הרחם. -אזור ברכיאלי-דו-צדדי, כתף פרוקסימלית, אזור C4 ורמת C5-C6.
המטופל ביקר שוב באמצע אוקטובר 2016. הוא דיווח כי לאחר ההתערבות באוגוסט 2016, הכאב הצורב שלו בכל האזורים הכואבים נמשך והוקל לחלוטין.התלונות העיקריות שלו הן כאב עמום/עז על פני כף היד וגב היד (תחושות כאב שונות-חלקן חדות וחלקן עמומות, תלוי בסיבי העצבים המעורבים) ולחץ סביב פרק ​​כף היד.המתח נבע מפגיעה בשורשי העצבים של עמוד השדרה הצווארי שלו, שכללו את הסיבים היוצרים את כל 3 העצבים הראשיים (SRN, MN ו-UN) ביד.
המטופל הבחין בעלייה של 50% בטווח התנועה של עמוד השדרה הצווארי (ROM), וירידה של 50% בכאבי צוואר הרחם והזרועות באזור הכתף הפרוקסימלי C5-C6 ו-C4.הוא הציע הגדלת XL-NMA של MN ו-SRN דו-צדדיים - ה-UN ואזור הצוואר-ברכיים נותרו משופרים ללא טיפול.
טבלה 1 מסכמת את מנגנון הפעולה הרב-פקטורי המוצע.הם מדורגים לפי קרבתם לאנטי-נוציספציה המשתנה בזמן - מההשפעה הישירה ביותר ב-10 הדקות הראשונות לאחר ההזרקה ועד להקלה המתמשכת והממושכת הנצפית במקרים מסוימים שנה או יותר.
CL-HA פועל כמחסום הגנה פיזי, יוצר תא, מחליש את ההפעלה של פעילויות ספונטניות בסיבי C ובאפרנטים של Remak, כמו גם כל אפאפסה נוציספטיבית חריגה.10 בשל האופי הפוליאניוני של CL-HA, המולקולות הגדולות שלו (500 MDA עד 100 GDa) עשויות לבטל לחלוטין את פוטנציאל הפעולה בשל גודל המטען השלילי שלו ולמנוע כל שידור אות.תיקון אי-התאמה של LMW/HMW מוביל לדלקת באזור ויסות חלבון מגורה של TNFα.זה מייצב ומשקם את הפרעת ההצלבה העצבית החיסונית ברמה של המטריצה ​​העצבית החוץ-תאית, ובעצם מונע את הגורמים שמאמינים שגורמים לכאב כרוני.11-14
בעיקרו של דבר, לאחר פציעה או פציעה של מטריקס עצבי חוץ-תאי (ECNM), יהיה שלב אקוטי ראשוני של דלקת קלינית ברורה, המלווה בנפיחות רקמות והפעלה של נוציצפטורים של סיבי Aδ ו-C.עם זאת, ברגע שמצב זה הופך לכרוני, דלקת רקמות ודיבור עצבי חיסוני יהפכו מתמשכים אך תת-קליניים.כרוניזציה תתרחש באמצעות כניסה חוזרת ולולאת משוב חיובית, ובכך תשמור ותשמור על המצב הפרו-דלקתי, טרום כאב, ומניעת כניסה לשלב הריפוי וההחלמה (טבלה 2).בגלל אי ​​ההתאמה של LMW/HMW-HA, זה יכול להיות מקיים את עצמו, מה שעלול להיות תוצאה של סטיות גנים CD44/CD168 (RHAMM).
בשלב זה, הזרקת CL-HA יכולה לתקן את חוסר ההתאמה של LMW/HMW-HA ולגרום להפרעה במחזור הדם, מה שמאפשר לאינטרלוקין (IL)-1β ו-TNFα לגרום ל-TSG-6 לווסת דלקת, על ידי ויסות וויסות מטה של ​​LMW- HA ו-CD44.זה מאפשר התקדמות נורמלית לשלב האנטי-דלקתי והמשכך כאבים של ECNM, מכיוון ש-CD44 ו-RHAMM (CD168) מסוגלים כעת לקיים אינטראקציה נכונה עם HMW-HA.כדי להבין מנגנון זה, ראה טבלה 2, הממחישה את מפל הציטוקינים והנוירואימונולוגיה הקשורים לפציעת ECNM.
לסיכום, ניתן להתייחס ל-CL-HA כצורת דלטון ענקית של HA.לכן, הוא שיפר ושימר שוב ושוב את הפונקציות הסטנדרטיות של התאוששות HMW-HA וריפוי ביולוגיה מולקולרית של הגוף, כולל:
כאשר דיברתי על דיווח מקרה זה עם עמיתיי, נשאלתי לעתים קרובות, "אך כיצד משתנה ההשפעה בטיפול ההיקפי הרחק מהנגע בצוואר?"במקרה זה, הנגעים הידועים של כל CR ו-CT מיאלוגרפיה הכרה ברמה של מקטעי חוט השדרה C5-C6 ו-C6-C7 (שורשי עצב C6 ו-C7, בהתאמה).נגעים אלו פוגעים בשורש העצב ובחלק הקדמי של חוט השדרה, ולכן הם חלק קרוב מהמקור הידוע של שורש העצב הרדיאלי וחוט השדרה (כלומר, C5, C6, C7, C8, T1).וכמובן, הם יתמכו בכאב הבוער המתמיד על גב הידיים.עם זאת, על מנת להבין זאת יותר, יש לשקול את המושג של נכנסות נכנסות.16
נוירלגיה אפרנטית היא פשוט, "...למרות מופחתת או חוסר רגישות לגירויים מזיקים חיצוניים (היפואלגיה או שיכוך כאבים) לחלק הגוף, כאב ספונטני חמור בחלק הגוף המרוחק של הפציעה."16 זה עלול להיגרם מכל נזק למערכת העצבים, הן המרכזית והן ההיקפית, כולל המוח, חוט השדרה והעצבים ההיקפיים.חושבים שהעצב האפרנטי נובע מאובדן מידע מהפריפריה למוח.ליתר דיוק, ישנה הפרעה במידע החושי האפרנטי המגיע לקליפת המוח דרך מערכת הספינותלמית.התחום של צרור זה כולל העברת כאב או קלט נוציספטיבי מרוכז לתלמוס.למרות שהמנגנון המדויק עדיין לא מובן, המודל מתאים מאוד למצב הנדון (כלומר, שורשי העצבים ומקטעי חוט השדרה אינם משפיעים לחלוטין על העצב הרדיאלי).
לכן, מריחתו על הכאב הצורב בגב כף ידו של המטופל, לפי מנגנון 3 בטבלה 1, חייבת להתרחש פציעה כדי להתחיל את המצב הפרו-דלקתי, הטרום-רעיל, של מפל הציטוקינים (טבלה 2).זה יגיע מנזק פיזי לשורשי העצבים ולמקטעי חוט השדרה הפגועים.עם זאת, מכיוון ש-ECNM היא ישות נוירואימונית רציפה ומפוזרת המקיפה את כל המבנים העצביים (כלומר, היא שלם), הנוירונים התחושתיים המושפעים של שורשי העצבים C6 ו-C7 ומקטעי חוט השדרה הפגועים הם רציפים ומגע גפיים ומגע נוירואימוניות על גב שתי הידיים.
לכן, הנזק במרחק הוא בעצם תוצאה של ההשפעה המוזרה של ה-ECNM הפרוקסימלי במרחק.15 זה יגרום ל-CD44, CD168 (RHAMM) לזהות HATΔ ולשחרר ציטוקינים דלקתיים IL-1β, IL-6 ו-TNFα, אשר מפעילים ומשמרים את ההפעלה של סיבי C דיסטליים ונוציצפטורים Aδ כאשר הדבר מתאים (טבלה 2, מס' 3) .עם הנזק של ECNM סביב ה-SRN הדיסטלי, ניתן כעת להשתמש ב-XL-NMA בהצלחה להתערבות במקום כדי להשיג תיקון אי-התאמה של CL-HA LMW/HMW-HA וויסות דלקת ICAM-1 (CD54) (טבלה 2, מס' 3- מחזור מס' 5).
עם זאת, זה אכן משמח להשיג הקלה מתמשכת מתסמינים קשים ועקשניים באמצעות טיפולים בטוחים ויחסית זעיר פולשניים.הטכניקה בדרך כלל קלה לביצוע, וההיבט המאתגר ביותר עשוי להיות זיהוי העצבים התחושתיים, הרשתות העצביות והמצע שיש להזריק סביב המטרה.עם זאת, עם סטנדרטיזציה טכנולוגית המבוססת על ביטויים קליניים נפוצים, זה לא קשה.